Selon un jugement du 17 mai 2021, le Pole Social du Tribunal Judiciaire de Vannes a condamné à la CPAM du Morbihan à rembourser la mastectomie réalisée dans le cadre d’un parcours de réassignation sexuelle.
Monsieur X, né de sexe féminin, avait engagé une transition de genre. Dans ce cadre, il avait réalisé une mastectomie bilatérale et avait sollicité avant l’intervention l’accord de la CPAM pour prendre en charge l’opération.
La CPAM a refusé la prise en charge au motif que les critères dictés par un protocole de 1989 n’étaient pas respectés à savoir:
- La nécessité d’un suivi pendant une période minimale de deux ans, par une équipe «hautement qualifiée» comportant un psychiatre, un endocrinologue et un chirurgien plasticien ;
- La rédaction par ces trois praticiens d’un protocole concluant au caractère indispensable des interventions médicales et chirurgicales envisagées ;
- Une intervention chirurgicale si et seulement si elle est effectuée dans un établissement public, au motif du caractère non lucratif de l’opération.
Monsieur X a plaidé devant la Commission de recours puis devant le Pole Social, par l’intermédiaire de son conseil Louise AUBRET-LEBAS, que ce protocole n’avait aucune valeur juridique et qu’il était obsolète.
Le Tribunal a suivi l’argument et retenu, comme demandé, de ne se fonder que sur l’article L162-7-1 du Code de la sécurité sociale qui dispose que pour que les actes puissent être pris en charge par la CPAM, ils doivent :
- figurer sur la nomenclature « Classification Commune des Actes Médicaux » (CCAM)
- être subordonnée au respecter d’indication thérapeutique
Or, la mastectomie est prévue et référencée sur la Classification Commune des Actes Médicaux, sous le code QEFA019 et par ailleurs Monsieur X justifiait de l’indication thérapeutique.
Le Tribunal a fait droit à la demande de remboursement et condamné la CPAM à verser au jeune homme une indemnité de 1 000€ au titre de ses frais d’avocat.
Le refus de la CPAM était injustifié et a contraint ce jeune homme à devoir porter l’affaire en justice pour obtenir gain de cause. Il faut désormais inviter la Sécurité Sociale à revoir au niveau national sa politique de prise en charge des parcours de réassignation sexuelle.